A glândula adrenal pode ser sítio de lesões descobertas incidentalmente em exames diversos que uma vez identificadas necessitam de investigação quanto malignidade ou não. No caso das lesões adrenais será também importante definirmos se essa lesão produz algum metabólito (saber se é metabolicamente ativa)
Os motivos mais comuns de solicitação de exame de imagem com a presença “incidentaloma” de adrenal são: avaliação de dor abdominal (30%), Check-up (20%), Investigação de problemas no fígado (12%), Controle após cirurgia abdominal (11%) e Dor lombar (7%).
A maioria dos tumores ou nódulos adrenais é descrita como lesões benignas e metabolicamente inativas, ou não funcionantes.
O estudo metabólico dessas lesões, porém, podem demonstrar algum grau de atividade endócrina e com possíveis prejuízos à saúde do paciente, como diabetes mellitus, osteoporose e hipercortisolismo.
Testes endócrinos e exames radiológicos têm sido descritos em forma de algoritmo para avaliar a etiologia das massas adrenais. A evolução dos aparelhos de tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassonografia, técnicas de cintilografia e cateterização vascular seletiva tem permitido um diagnóstico cada vez mais preciso.
O tratamento cirúrgico destas massas também sofreu uma mudança nos últimos anos com o advento da cirurgia minimamente invasiva, tornando a adrenalectomia laparoscópica uma alternativa extremamente vantajosa em casos selecionados.
Quais as causas dos nódulos e tumores adrenais incidentais?
Eles podem ser classificados em massas adrenais:
a) Funcionantes: hiperplasia adrenal congênita, hiperplasia nodular, síndrome de Cushing subclínica, aldosteronismo primário, feocromocitoma, tumor primário de adrenal
b) Não funcionantes benignas: adenoma, adrenolipoma, cisto, ganglioneuroma, hamartoma, hemangioma, infecção (tuberculose, fúngica, histoplasmose, criptococose), leiomioma, lipoma, mielolipoma, teratoma
c) Não funcionantes malignas: carcinoma metastático, carcinoma adrenocortical, melanoma maligno primário, ganglioneuroblastoma, leiomiossarcoma, angiossarcoma
d) Massas pseudoadrenais: massa pancreática, massa hepática, massa gástrica, massa renal, baço acessório.
Como complementamos o diagnóstico?
Para definição diagnóstica, duas perguntas devem ser respondidas após a identificação da lesão de adrenal:
a) A massa possui atividade hormonal?
b) A massa é de origem maligna ou benigna?
Para responder a estas perguntas, devemos lançar mão de exames laboratoriais e de imagem.
Avaliação endócrina
A avaliação de um paciente deve iniciar-se por uma cuidadosa anamnese e exame físico, com especial atenção a sinais e sintomas de hiperfunção adrenal
Os testes bioquímicos têm por objetivo avaliar a presença de secreção autônoma de cortisol, catecolaminas, aldosterona e hormônios sexuais
1. Massas secretoras de cortisol
O hipercortisolismo está presente em 5% a 47% dos ‘incidentalomas’. Os pacientes podem apresentar hipercortisolismo autônomo sem sintomas clínicos, sendo denominados portadores de síndrome de Cushing subclínica (SAGH-subclinical autonomous glucocorticoid hypersecretion). Existe uma diferença entre a SAGH, que se refere a uma anormalidade bioquímica que nunca desenvolveu manifestação clínica, e a síndrome de Cushing pré-clínica, que é o estágio precoce da síndrome de Cushing
O teste de supressão com 1 mg de dexametasona noturna tem sido utilizado para triagem de ‘incidentaloma’ de adrenal. Apresenta sensibilidade de 70,5% a 98,9% e especificidade de 80,5% a 98,9% na síndrome de Cushing.
Dosagem de dexametasona em dose mais elevada (8 mg), dosagem de cortisol urinário livre de 24 horas e teste dinâmico com o hormônio liberador de corticotropina (CRH) podem complementar a avaliação laboratorial.
O aumento da prevalência de hipertensão, obesidade central, diabetes e condições metabólicas, como elevação dos triglicerídeos, tolerância aumentada à glicose, maior quantidade de placas ateroscleróticas, têm sido descritos na literatura.
Dados conflitantes são observados com relação à massa óssea e ‘incidentaloma’ de adrenal. Alguns acreditam que o ‘incidentaloma’ aumenta a incidência de osteoporose. Outros estudos não observaram alterações na densidade óssea lombar e femoral quando comparado com grupo-controle.
2. Massas secretoras de mineralocorticoides
A incidência de aldosteronoma em ‘incidentalomas’ varia de 1,6% a 3,8%. A causa mais comum de aldosteronismo primário é o adenoma produtor de aldosterona.
A concentração de aldosterona no plasma dividido pela atividade da renina plasmática apresenta um valor que demonstrou ter sensibilidade e especificidade suficientes para diagnosticar desordens do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Testes adicionais podem ser realizados, como teste com 25 mg de captopril, teste de supressão da fludrocortisona e sobrecarga salina.
Se o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário estiver feito, a cateterização da veia adrenal ou cintilografia com I131-iodocolesterol poderá confirmar se o lado da produção de aldosterona é condizente com a presença de massa adrenal secretora de mineralocorticoide. O maior propósito é diferenciar adenoma produtor de aldosterona de hiperplasia adrenal bilateral, pois a detecção de massa adrenal não define sua produção hormonal.
3. Massas secretoras de catecolaminas
Feocromocitoma é encontrado em 5% dos ‘incidentalomas’. A elevação da excreção urinária de 24 horas das catecolaminas livres (norepinefrina e epinefrina) ou metabólitos das catecolaminas (ácido vanilmandélico e metanefrinas totais) tem sensibilidade de 87,5% e especificidade de 99,7%. A mensuração das metanefrinas livres plasmáticas possui uma alta sensibilidade (99%) e moderada especificidade (82%), sugerindo este ser o melhor teste inicial no momento.
4. Massas secretoras de hormônio sexual
A dosagem de sulfato de deidroepiandrosterona deve ser realizada na suspeita de carcinoma adrenocortical e outros hormônios sexuais, femininos e masculinos, conforme o quadro clínico
Quais exames devemos realizar?
Foram identificadas diferenças radiológicas singulares entre os ‘incidentalomas’, podendo assim sugerir um diagnóstico mais preciso. A estas características se definiu como o fenótipo da imagem.
1. Tomografia computadorizada
A prevalência de ‘incidentalomas’ de adrenal está estimada de 0,35% a 1,9% das tomografias de abdome realizadas pelas mais variadas causas.
O tamanho da lesão é um bom parâmetro de auxílio na elucidação diagnóstica, pois a maioria das lesões menores de 4 cm é benigna. Porém, é impossível diagnosticar a etiologia de uma massa adrenal somente por este critério, pois o tamanho real pode ser subestimado, além de haver tumores malignos menores de 4 cm. Lesões abaixo de 6 milímetros geralmente não são detectáveis pela tomografia.
Os adenomas de adrenal contêm um grande volume de lipídios intracitoplasmáticos, consequentemente seu valor de densidade costuma ser abaixo de 18 HU (unidade Hounsfield). Valores entre 16,5 e 18 HU apresentam alta sensibilidade (85% a 95%) e especificidade (93% a 100%). Portanto, massas abaixo de 10 HU não necessitam de exame complementar. Entretanto, a dificuldade diagnóstica está nos adenomas pobres em lipídios (10% a 40%), isto é, densidade acima de 18 HU.
O adenoma se caracteriza por rápida eliminação de contraste endovenoso, já o tumor maligno apresenta um retardo na eliminação do contraste. Tanto os adenomas ricos quanto os pobres em lipídios possuem a mesma capacidade de impregnação e eliminação do contraste. Usando tomografia com contraste e avaliação tardia de 10 a 15 minutos, a eliminação do contraste entre 50% e 60% é suficiente para o diagnóstico de adenoma.
Lesões malignas menores de 6 cm são geralmente homogêneas e podem parecer adenomas, portanto, para essas lesões o critério morfológico isoladamente não é adequado para o diagnóstico.
2. Ressonância magnética(RM)
A RM convencional apresenta uma intensidade de sinal aumentada em T2 nas lesões malignas (conteúdo mais fluido), quando comparada ao adenoma. Entretanto existe uma dificuldade de diferenciar adenoma de outras lesões em 30% dos casos, tornando os diagnósticos indeterminados.
As lesões adrenais analisadas devem ser maiores de 8 mm, pois abaixo deste valor a RM diminui sua precisão.
A RM é útil na identificação de invasão de tecidos vizinhos do carcinoma adrenocortical.
A RM com deslocamento químico (chemical-shift MRI) pode diferenciar adenoma de metástase (sensibilidade de 84% a 100% e especificidade de 78% a 94%)
3. Ultrassom
A ultrassonografia diferencia lesões císticas de sólidas. É o método de imagem que mais fez diagnóstico de “incidentaloma” (71% dos 1004 pacientes estudados). Sua sensibilidade é inferior a TC e RM (65% contra 100% dos outros métodos) em massas menores de 3 cm. Também não foi eficaz para diferenciar lesões benignas de malignas
4. Cintilografia
A cintilografia de adrenal pode contribuir para a avaliação funcional e também diferenciar lesões benignas de malignas.
A concordância cintilográfica padrão, definida pela viabilização adrenal unilateral ou captação aumentada do marcador do lado da lesão, sugere adenoma funcionante ou hiperplasia nodular. Por outro lado, discordância do padrão com ausência, decréscimo ou distorção da captação da adrenal pode sugerir carcinoma adrenocortical. Com sensibilidade variando entre 71% e 100% e especificidade entre 50% e 100%, na diferenciação de lesões malignas e benignas.
Para a identificação de feocromocitoma, a hipercaptação com o radiofármaco 123I-MIBG possui sensibilidade entre 80% e 90%, com especificidade de 90% a 100%. É um exame caro, não devendo ser solicitado em lesões únicas com diagnóstico laboratorial preciso.
5. Tomografia com emissão de pósitrons (PET)
Muitos tumores malignos possuem aumento no metabolismo glicolítico, com aumento da captação de deoxiglicose, que pode ser visibilizado por PET. Diferencia e estadia “incidentalomas” malignos das massas benignas com 100% de especificidade.
Até o momento não existem trabalhos suficientes para justificar o uso em ‘incidentalomas’. Seu uso na prática clínica ainda é limitado a poucos centros.
Biópsia por agulha
Trabalhos demonstram que massas adrenais necessitavam de biópsia em 40% a 57% dos casos. Estes trabalhos foram apresentados antes de 1996. Com a evolução dos métodos de imagem (fenótipo da imagem), atualmente são necessárias menos biópsias para diagnosticar massas adrenais, fazendo este número cair para 12% dos casos.
Como e quando tratar?
Estudos comparativos entre cirurgia aberta e laparoscópica têm demonstrado não haver diferenças significativas quanto ao risco de complicações entre as técnicas.
Adrenalectomia posterior aberta foi significativamente mais rápida que adrenalectomia laparoscópica. Entretanto, a laparoscopia resultou em menor perda sanguínea e menor tempo de internação.
No início da era da adrenalectomia laparoscópica, os feocromocitomas eram considerados contraindicação, pois se acreditava que o pneumoperitônio aumentava os níveis de catecolaminas. Com o passar dos anos, a experiência demonstrou que a adrenalectomia laparoscópica permite uma dissecção mais precisa, diminuindo a chance de crises hipertensivas durante o ato cirúrgico, tornando-a factível em casos selecionados
Dez estudos compararam diferentes abordagens laparoscópicas, com total de 1.014 pacientes. Muitos estudos não demonstraram diferença significativa entre tempo cirúrgico, tempo de hospitalização ou perda sanguínea.
Para carcinoma invasivo maiores de 10 cm, a melhor abordagem não está determinada. Acredita-se que, havendo invasão de órgãos vizinhos, a lesão deveria ser tratada por via aberta, com preferência para a incisão de toracofrenolaparotomia.
Em crianças, devido à maior prevalência de doenças malignas (30% dos “incidentalomas”), recomenda-se adrenalectomia em todos os casos.
Mais recentemente, novas técnicas foram apresentadas, como adrenalectomia por mini-laparoscopia (instrumentos menores de 3 mm), adrenalectomia robótica, crioablação adrenal intersticial, ablação de tumores por radiofrequência, injeção de ácido acético por via percutânea guiada por tomografia.
Cirurgia ou tratamento clínico?
Pacientes portadores de ‘incidentalomas’ não funcionantes, supostamente benignos, são tratados de acordo com o seu crescimento. Adenoma ocorre em mais de 60% nas lesões até 4 cm, mas em menos de 15% em lesões acima de 6 cm. Por outro lado, a chance de carcinoma adrenocortical em lesões abaixo de 4 cm é próxima de 2%, mas sobe para 25% nas lesões acima de 6 cm.
Portanto, o tratamento cirúrgico em lesões acima de 6 cm e tratamento conservador em lesões com menos de 4 cm é razoável. Em lesões entre 4 e 6 cm, as duas opções podem ser aceitas, porém são auxiliadas pelas características da lesão, taxa de crescimento, quantidade de lipídio no interior da massa, que podem sugerir se a lesão é um adenoma ou não. Vários critérios devem ser observados para decisão da melhor abordagem.
A cirurgia deveria ser considerada em todos pacientes com tumor cortical clinicamente silencioso com função hormonal.
O feocromocitoma tem indicação cirúrgica pelas crises hipertensivas e suas complicações. Para pacientes com lesão irressecável, metastática ou recorrente, a sobrevida em cinco anos é menor que 60%. Nesses casos o tratamento farmacológico do excesso de catecolamina é mandatório e cirurgia, radioterapia ou quimioterapia podem apresentar um benefício paliativo.
Se o aldosteronismo primário for atribuível ao ‘incidentaloma’, o tratamento é cirúrgico, com normalização da hipocalemia em 100% dos casos e melhora da hipertensão em 90% dos casos bem diagnosticados, com índice de cura entre 30% e 60%. Mas se a hipertensão for prolongada, é possível que a cirurgia não seja resolutiva, pois poderá haver associação com hipertensão essencial.
A detecção do carcinoma adrenocortical é crucial, pois a localização da doença em estágio I e II apresenta melhores resultados. A sobrevida geral é de 30% em cinco anos. Estes estudos, porém, são retrospectivos, com variáveis diferentes, sendo difícil a comparação adequada entre eles.
Pacientes portadores de doença metastática de tumor conhecido ou não parecem não se beneficiar com tratamento cirúrgico. Casos isolados de sobrevida mais longa têm sido descritos em metástase única. Quimioterapia ou radioterapia tem sido a opção, dependendo da histologia do tumor primário.
Como fazemos o acompanhamento?
A maioria das lesões não tratadas permanece estável, 5% a 25% aumentam de tamanho e 3% a 4% diminuem. A recomendação é de reavaliação por imagem de seis em seis meses, dependendo do risco relacionado a suspeita clínica. Após dois anos de seguimento sem modificação da imagem, o acompanhamento pode ser modificado.
Se o tumor crescer acima de 1cm em seu maior diâmetro, existe a indicação de tratamento cirúrgico.
Hiperatividade endócrina pode ser desenvolvida em mais de 20% dos casos, mas geralmente em lesões abaixo de 3 cm. A hipersecreção de cortisol é a mais comum. A progressão para síndrome de Cushing é incomum (abaixo de 12% no primeiro ano). A regra de avaliação com teste de supressão noturna com dexametasona 1 mg, catecolaminas ou metabólitos urinários, anualmente, parece ser suficiente por dois anos. Após este período sem alterações nos hormônios séricos, a chance de evolução é muito pequena. Portanto, o acompanhamento pode ser relaxado.
Adrenalectomia Laparoscópica:
Leia Mais
http:// /blog/2017/04/06/doencas-do-cortex-adrenal-o-cancer-adrenal/
http://emedicine.medscape.com/article/116587-overview
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3147036/
