Tratamentos para Ejaculação Precoce (EP)
A ejaculação precoce (EP) é uma condição sexual comum que afeta homens em diferentes estágios da vida, trazendo impactos emocionais e de relacionamento. Diversas abordagens estão disponíveis para tratamento, incluindo farmacoterapia, terapias comportamentais e procedimentos clínicos. Cada uma tem vantagens, mas também limitações que precisam ser consideradas.
1. Farmacoterapia
A farmacoterapia é uma das abordagens mais comuns para tratar a EP, mas também apresenta desvantagens que podem limitar seu uso.
- Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS):
- Vantagens: São amplamente estudados, com eficácia comprovada. A paroxetina, por exemplo, pode aumentar o IELT em 1492%, enquanto sertralina e fluoxetina oferecem aumentos menores (790% e 295%, respectivamente).
- Desvantagens: Efeitos colaterais como náuseas, fadiga, diarreia e redução da libido são comuns, especialmente nas primeiras semanas de uso. Requerem uso contínuo para manutenção dos resultados, o que pode ser um problema para alguns pacientes. Além disso, o efeito demora semanas para se manifestar, o que pode ser frustrante. Evidência: forte.
- Dapoxetina:
- Vantagens: Único ISRS aprovado para uso sob demanda, com aumento de 250%-300% no IELT. Apresenta perfil de segurança favorável, com baixos índices de efeitos colaterais.
- Desvantagens: Alguns pacientes relatam efeitos adversos como náuseas, tontura e insônia. O uso sob demanda pode ser menos prático para quem busca uma solução mais espontânea. Evidência: moderada.
- Tramadol:
- Vantagens: Eficácia moderada, aumentando o IELT em 124%. Útil para pacientes que não respondem aos ISRS.
- Desvantagens: Potencial de dependência devido à sua natureza como opiáceo. Pode causar sonolência, tontura e risco de abuso a longo prazo. Evidência: moderada.
- Anestésicos Tópicos:
- Vantagens: Aplicação local de lidocaína ou prilocaína pode aumentar o IELT em até 6,3 vezes, com ação rápida e eficácia comprovada.
- Desvantagens: Pode causar dormência na glande, prejudicando a sensibilidade e o prazer sexual. Além disso, se não for removido antes da relação, pode causar dormência no parceiro. Evidência: forte.
2. Terapias Comportamentais
As terapias comportamentais são eficazes para pacientes cuja EP está associada a fatores psicológicos ou emocionais, mas podem exigir um alto nível de comprometimento.
- Técnicas de Controle (Compressão e Pausa/Retorno):
- Vantagens: Podem aumentar o IELT em até 800%, com impacto positivo no controle ejaculatório. São não invasivas e gratuitas.
- Desvantagens: Requerem prática consistente e cooperação do parceiro, o que pode ser difícil em alguns casos. O aprendizado pode ser frustrante, levando à desistência precoce. Evidência: baixa.
- Exercícios do Assoalho Pélvico:
- Vantagens: Aumentam o IELT de 39 para 146 segundos em estudos clínicos, com benefícios adicionais para a saúde sexual geral.
- Desvantagens: Requerem treinamento com profissionais especializados, o que pode ser caro ou inacessível para muitos. Os resultados podem demorar meses para aparecer. Evidência: moderada.
3. Procedimentos
Os procedimentos clínicos oferecem soluções mais duradouras, mas são mais invasivos e podem ter riscos associados.
- Injeção de Ácido Hialurônico:
- Vantagens: Aumenta o IELT em 176 segundos no primeiro mês, com benefícios estéticos adicionais, como aumento da circunferência da glande.
- Desvantagens: Resultados podem diminuir ao longo do tempo, exigindo reaplicações. Efeitos colaterais incluem dor local, nódulos e hematomas. Evidência: moderada.
- Neurectomia Dorsal Seletiva(SND):
- Vantagens: Resultados significativos, com aumento do IELT em até 561%. Oferece uma solução potencialmente definitiva.
- Desvantagens: Procedimento invasivo e irreversível, com risco de complicações, como perda de sensibilidade e alterações funcionais. É indicado apenas para casos graves. Evidência: forte.
Discussão Complementar sobre as Diretrizes Clínicas para o Uso de Gel de Ácido Hialurônico na Ejaculação Precoce
A técnica de aumento da glande peniana com injeção subcutânea de gel de ácido hialurônico (HA) foi inicialmente desenvolvida para fins estéticos, com objetivo de aumentar o tamanho da glande (Moon et al., 2003). Observou-se, entretanto, que alguns pacientes relataram melhora nos sintomas de ejaculação precoce (Kwak et al., 2008). Estudos teóricos sugerem que essa abordagem é eficaz para pacientes com ejaculação precoce, pois os principais fatores que influenciam a sensibilidade da glande incluem a distribuição dos nervos dorsais, o número de receptores, o limiar sensorial dos receptores e a acessibilidade dos estímulos a esses receptores (Yang & Bradley, 1998; Halata & Munger, 1986).
O princípio do uso do gel de ácido hialurônico está baseado na formação de uma barreira física entre os estímulos táteis e os terminais nervosos dorsais localizados na glande. Essa barreira reduz a sensibilidade sem causar perda permanente de sensibilidade ou disfunção sexual (Kwak et al., 2008; Moon et al., 2003). Em comparação com a neurectomia dorsal seletiva (SDN), o procedimento é menos invasivo e apresenta menos complicações. Estudos mostraram que complicações como dormência, parestesia e dor causada por neuromas ocorreram em pacientes submetidos à SDN, mas não foram relatadas em pacientes tratados com gel de ácido hialurônico (Kwak et al., 2008).
Embora as diretrizes de 2010 e 2014 da Sociedade Internacional de Medicina Sexual (ISSM) não recomendassem o uso de aumento da glande para tratamento da ejaculação precoce, devido ao receio de perda sensorial permanente (Althof et al., 2010; Althof et al., 2014), estudos de longo prazo desafiam essa visão. Em um acompanhamento de 5 anos, nenhum paciente tratado com o gel relatou perda sensorial ou disfunção erétil (Kwak et al., 2008). Além disso, a técnica demonstrou eficácia em aumentar o tempo de latência ejaculatória intravaginal (IELT) em até três vezes, com 70% dos pacientes relatando satisfação com os resultados e sem complicações graves associadas.
Entre as limitações desse tratamento estão a possibilidade de perda de volume a longo prazo, aparência superficial não natural em alguns casos, custo elevado dos preenchedores e a falta de estudos multicêntricos que corroborem os achados relatados. Por outro lado, o gel de ácido hialurônico apresenta uma vantagem adicional: a possibilidade de reversão dos efeitos em caso de complicações ou resultados indesejados. A aplicação de hialuronidase pode dissolver o gel mesmo após 10 anos da injeção inicial (Kwak et al., 2008).
A segurança e a natureza minimamente invasiva do gel de ácido hialurônico o tornam uma alternativa promissora para o tratamento da ejaculação precoce, especialmente em comparação com procedimentos mais invasivos, como a SDN. Além disso, novas abordagens, como a neuromodulação por radiofrequência pulsada, demonstraram melhorar o IELT sem causar perda sensorial permanente, oferecendo ainda mais opções para pacientes que buscam alternativas aos tratamentos farmacológicos tradicionais (Basal et al., 2010).
Em conclusão, o desenvolvimento de diretrizes para o uso do gel de ácido hialurônico no tratamento da ejaculação precoce deve evoluir com base em novos estudos, abordando segurança, eficácia e longos períodos de acompanhamento. Apesar de sua recomendação limitada nas diretrizes da ISSM (Sociedade Internacional de Medicina Sexual), o aumento da glande com ácido hialurônico apresenta um perfil de segurança que merece reavaliação para ampliação do uso clínico.
Revisão sistemática com meta-análise recente, publicada na revista de revisões da ISSM, concluiu que o tratamento é muito seguro e com complicações raras, devendo fazer parte do processo de decisão de tratamento de pacientes com ejaculação precoce. https://doi.org/10.1093/sxmrev/qeae060
Referências
- Moon DG, Kwak TI, Cho HY, et al. Augmentation of glans penis using injectable hyaluronic acid gel. Int J Impot Res. 2003;15:456-60.
- Kwak TI, Jin MH, Kim JJ, et al. Long-term effects of glans penis augmentation using injectable hyaluronic acid gel for premature ejaculation. Int J Impot Res. 2008;20:425-8.
- Yang CC, Bradley WE. Peripheral distribution of the human dorsal nerve of the penis. J Urol. 1998;159:1912-6.
- Halata Z, Munger BL. The neuroanatomical basis for the protopathic sensibility of the human glans penis. Brain Res. 1986;371:205-30.
- Althof SE, McMahon CG, Waldinger MD, et al. An update of the International Society of Sexual Medicine’s guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation (PE). J Sex Med. 2014;11:1392-422.
- Basal S, Goktas S, Ergin A, et al. A novel treatment modality in patients with premature ejaculation resistant to conventional methods: the neuromodulation of dorsal penile nerves by pulsed radiofrequency. J Androl. 2010;31:126-30.
Tratamentos para Ejaculação Retardada (ER)
A ejaculação retardada é uma disfunção menos comum, mas igualmente desafiadora. Assim como na EP, os tratamentos variam entre farmacoterapia, intervenções comportamentais e abordagens alternativas.
1. Farmacoterapia
- Cabergolina:
- Vantagens: Mostrou melhora em 66% dos pacientes, com aumento da libido e do orgasmo.
- Desvantagens: Pode causar náuseas, dores de cabeça e, em uso prolongado, problemas cardíacos. Evidência: moderada.
- Bupropiona:
- Vantagens: Reduz o IELT de 30,6 para 22,8 minutos, com relatos de maior controle sobre a ejaculação.
- Desvantagens: Efeitos colaterais incluem boca seca, náusea e dores de cabeça. Pode não ser adequado para todos os pacientes. Evidência: moderada.
- Oxitocina Intranasal:
- Vantagens: Redução do IELT em estudos preliminares, com perfil de segurança aceitável.
- Desvantagens: Os estudos são limitados, e os efeitos são menos significativos do que outras abordagens. Evidência: baixa.
2. Terapias Comportamentais
- Psicoterapia:
- Vantagens: Ajuda a abordar fatores emocionais e de relacionamento que contribuem para a ER. Promove a comunicação com o parceiro e redução da ansiedade.
- Desvantagens: Resultados difíceis de quantificar, com necessidade de sessões prolongadas. Pode ser caro e demorado. Evidência: baixa.
- Treinamento Masturbatório:
- Vantagens: Permite ao paciente ajustar sua resposta sexual em um ambiente controlado.
- Desvantagens: Requer tempo e dedicação, com taxas de sucesso variáveis. Evidência: moderada.
3. Outras Abordagens
- Estimulação Vibratória Peniana (PVS):
- Vantagens: Induz ejaculação em até 62% dos pacientes com ER severa. É não invasiva.
- Desvantagens: Equipamentos podem ser caros e difíceis de acessar. O uso regular pode ser inconveniente. Evidência: moderada.
- Testosterona:
- Vantagens: Eficaz para casos relacionados à deficiência androgênica.
- Desvantagens: Resultados inconsistentes em pacientes sem deficiência hormonal. Pode causar efeitos colaterais, como aumento do hematócrito. Evidência: baixa.
