Varicocele é a dilatação anormal das veias do plexo pampiniforme testicular. Existe uma associação direta entre varicocele e infertilidade masculina, muito embora 2/3 dos portadores dessa condição sejam férteis. Ela é a causa tratável mais comum de infertilidade masculina.
Quantas pessoas apresentam esse problema?
Isso pode depender um pouco, olhe só: sua incidência na população masculina é de aproximadamente 25% nos homens que apresentam qualquer alteração seminal, mas quando investigamos os homens com sêmen normal, a incidência é de 11% .
Sabe-se também que existe uma preferência de lado acometido, com varicocele à esquerda ocorrendo em 80 a 95%, bilateralmente entre 30 e 45% e raramente apenas no lado direito. Porém, estes dados devem ser revistos e questionados quando se trata de homens com infertilidade. Existem diferenças nos métodos de avaliação utilizados por diferentes profissionais , bem como diferenças nas condições utilizadas durante o exame, como temperatura ambiental e mesmo quanto à população estudada.
Utilizando-se estudos radiológicos mais poderosos e consistentes, alguns estudos consideram a dilatação varicosa como uma doença bilateral, sugerindo que o exame físico é pouco útil e sujeito a variações de acordo com os examinadores. Há evidências também da presença de veias dilatadas do lado teoricamente não acometido, que podem ser identificadas em aproximadamente 80% dos casos com exames mais poderosos e nada ser descrito pelos métodos mais tradicionais.
Por que a Varicocele pode causar infertilidade?
O porquê do surgimento de infertilidade causada por essa condição é objeto de estudo até hoje, mas existem dados muito concretos,que podem nos auxiliar a entender tudo o que pode levar ao surgimento dos problemas de fertilidade
As hipóteses mais relevantes são as seguintes:
Elevação da temperatura escrotal e testicular que alteraria a função das células germinativas.
Hipóxia testicular resultante de alterações circulatórias locais, com subsequente diminuição da concentração de oxigênio, aumento do gás carbônico e dano ao tecido testicular.
Refluxo de metabólitos renais e adrenais (esteroides e catecolaminas) por meio da veia gonadal, com efeitos deletérios sobre os testículos.
Outras teorias com ênfase imunológica, hormonal e mesmo de aumento de fatores oxidantes têm sido cada vez mais relatados.
O que Causa o seu Surgimento ?
A maior incidência ocorrendo no lado esquerdo está ligada à anatomia da veia gonadal esquerda e constitui base para inúmeras teorias que explicam o seu surgimento.
Dentre estas, destacam-se:
A veia gonadal esquerda é mais longa que a direita e entra em ângulo reto na veia renal deste lado. Assim, forma-se uma longa coluna hidrostática, com alta pressão, que dilata o plexo pampiniforme. Plexo pampiniforme é um emaranhado de veias menores que ficam próximas ao testículo
A ausência de válvulas na veia gonadal esquerda pode resultar em aumento da pressão transmitida pela veia renal para o plexo pampiniforme, pois o sangue que é bombeado para cima pode retornar ao testículo livremente.
A renal esquerda pode ser comprimida entre a aorta e a artéria mesentérica superior, transmitindo um aumento pressórico para a veia gonadal, o que contribui para sua dilatação. Esse fenômeno é conhecido como “nutcracker” (quebra-nozes).
Como Fazemos o Diagnóstico?
A maioria dos casos é assintomática, mas alguns pacientes ocasionalmente queixam-se de sensação de peso, dor intermitente ou aumento do volume escrotal. Acredita-se que essa sensação ocorra em menos de 5% dos pacientes, o que significa que a famosa Dor Testicular que muitas pessoas referem, em geral não é causada pela varicocele.
Devido aos poucos sintomas, o diagnóstico baseia-se no exame físico cuidadoso, que deve ser realizado com o paciente em pé e deitado, em ambiente tranquilo, em temperatura não-refrigerada para favorecer o relaxamento da musculatura escrotal. A manobra de Valsalva, em geral, facilita a visibilidade e palpação das veias dilatadas.
O exame com o paciente deitado também tem o intuito de avaliar outras alterações intra-escrotais e o volume dos testículos, observando a eventual assimetria entre os dois lados. Assimetria ou hipotrofia testicular são sugestivas de dano testicular e podem indicar a necessidade do tratamento cirúrgico, principalmente em adolescentes.
De acordo com o grau de desenvolvimento, as varicoceles são classificadas em:
Grau I (pequenas) – Aquelas que são palpáveis apenas com a manobra de Valsalva.
Grau II (moderadas) – Palpáveis facilmente sem esta manobra.
Grau III (grandes) – Detectadas visualmente e palpadas com facilidade.
Análise seminal
Anormalidades na concentração e qualidade espermática são frequentes em pacientes inférteis com varicocele, porém não são patognomônicas dela, como se imaginava no passado (padrão de estresse seminal, descrito por MacLeod). Representam apenas anormalidade da função testicular.
Em suma, a análise seminal não deve ser considerada método diagnóstico, porém é muito útil para indicação terapêutica e posterior acompanhamento.
Testes que auxiliam no diagnóstico
Vários exames complementares têm sido indicados para confirmação diagnóstica de varicocele ou mesmo para detecção daquelas não encontradas no exame físico. Destacam-se:
Eco-doppler colorido – É um método muitas vezes empregado para confirmação diagnóstica. É muito útil no diagnóstico de varicocele subclínica contralateral, pois acumulam-se evidências que nestes casos a sua presença subclínica terá importância no planejamento cirúrgico. Vale a pena ressaltar que este exame deve ser feito sempre na posição ortostática, e em mãos habilitadas.
| Obrigatório |
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| Não Obrigatório | Índice de fragmentação do DNA |
Infertilidade e varicocele
Embora a maioria dos estudos demonstre melhora nos parâmetros seminais e na taxa de gravidez após sua correção, quase todos são baseados em dados retrospectivos, não controlados, com utilização de várias técnicas e seguimento irregular.
Além disso, os dois melhores desenhos epidemiológicos na avaliação da eficácia de um método terapêutico são estudos controlados randomizados duplo cego ou estudos controlados randomizados prospectivos. Claramente, o primeiro é impossível, pois o paciente estaria ciente da realização de sua cirurgia, e o segundo desenho é eticamente questionável devido à expectativa do casal e à presença de inúmeras publicações sobre os benefícios da varicocelectomia. Sendo assim, apenas dois estudos controlados randomizados prospectivos foram realizados até o momento.
Trabalhos recentes indicam aumento da fragmentação de DNA nos espermatozoides e presença de radicais livres nos espermatozoides e no sêmen como fatores fortemente negativos de qualidade seminal e função espermática, não somente afetando o potencial de fertilização natural, mas também a capacidade de fertilização utilizando-se métodos de reprodução assistida, como a fertilização in vitro clássica (FIV) e a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Esses fatores parecem representar formas de diagnóstico e prognóstico mais precisos que os parâmetros tradicionais mensurados na análise seminal (concentração, motilidade e morfologia).
Pacientes com varicocele e inférteis apresentam altas taxas de fragmentação de DNA nos espermatozoides causadas também pelo aumento de radicais livres quando comparados a pacientes com varicocele, porém férteis, e a grupos controle.
A sua correção pode não melhorar os parâmetros seminais em todos os pacientes (apesar de que, mais de 70% dos pacientes apresentam melhora significativa dos parâmetros tradicionais do ejaculado) mas definitivamente e de forma inquestionável, facilita a gravidez natural com nascimentos vivos. Mesmo que não haja gravidez espontânea, uma outra parte significativa dos pacientes que somente teriam condições de se reproduzir com técnicas avançadas de reprodução assistida (ICSI) agora poderão obter gestação com técnicas mais simples e de baixa complexidade como a inseminação intrauterina simples.
A correção microcirúrgica, quando bem indicada, além de ser excelente opção para devolver a fertilidade natural ao casal ainda apresenta melhor custo-benefício em relação a qualquer método de reprodução assistida. Não se pode deixar de citar que o restabelecimento e preservação da função testicular, deve ser considerado um fator importante na decisão de indicar cirurgia, independentemente do fator “gravidez”.
