Lesões Adrenais: Avaliação e Tratamento
A glândula adrenal pode ser sítio de lesões descobertas incidentalmente em exames diversos que, uma vez identificadas, necessitam de investigação quanto à malignidade ou não. No caso das lesões adrenais, será também importante definirmos se essa lesão produz algum metabólito (saber se é metabolicamente ativa).
Os motivos mais comuns de solicitação de exame de imagem com a presença de “incidentaloma” de adrenal são:
- Avaliação de dor abdominal (30%)
- Check-up (20%)
- Investigação de problemas no fígado (12%)
- Controle após cirurgia abdominal (11%)
- Dor lombar (7%)
A maioria dos tumores ou nódulos adrenais é descrita como lesões benignas e metabolicamente inativas, ou não funcionantes.
O estudo metabólico dessas lesões, porém, pode demonstrar algum grau de atividade endócrina e possíveis prejuízos à saúde do paciente, como diabetes mellitus, osteoporose e hipercortisolismo.
Testes endócrinos e exames radiológicos têm sido descritos em forma de algoritmo para avaliar a etiologia das massas adrenais. A evolução dos aparelhos de tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassonografia, técnicas de cintilografia e cateterização vascular seletiva tem permitido um diagnóstico cada vez mais preciso.
O tratamento cirúrgico dessas massas também sofreu uma mudança nos últimos anos com o advento da cirurgia minimamente invasiva, tornando a adrenalectomia laparoscópica uma alternativa extremamente vantajosa em casos selecionados.
Quais as causas dos nódulos e tumores adrenais incidentais?
Eles podem ser classificados em massas adrenais:
- Funcionantes: hiperplasia adrenal congênita, hiperplasia nodular, síndrome de Cushing subclínica, aldosteronismo primário, feocromocitoma, tumor primário de adrenal.
- Não funcionantes benignas: adenoma, adrenolipoma, cisto, ganglioneuroma, hamartoma, hemangioma, infecção (tuberculose, fúngica, histoplasmose, criptococose), leiomioma, lipoma, mielolipoma, teratoma.
- Não funcionantes malignas: carcinoma metastático, carcinoma adrenocortical, melanoma maligno primário, ganglioneuroblastoma, leiomiossarcoma, angiossarcoma.
- Massas pseudoadrenais: massa pancreática, massa hepática, massa gástrica, massa renal, baço acessório.
Como complementamos o diagnóstico?
Para definição diagnóstica, duas perguntas devem ser respondidas após a identificação da lesão de adrenal:
- A massa possui atividade hormonal?
- A massa é de origem maligna ou benigna?
Para responder a estas perguntas, devemos lançar mão de exames laboratoriais e de imagem.
Avaliação endócrina
A avaliação de um paciente deve iniciar-se por uma cuidadosa anamnese e exame físico, com especial atenção a sinais e sintomas de hiperfunção adrenal.
Os testes bioquímicos têm por objetivo avaliar a presença de secreção autônoma de cortisol, catecolaminas, aldosterona e hormônios sexuais.
Massas secretoras de cortisol
O hipercortisolismo está presente em 5% a 47% dos ‘incidentalomas’. Os pacientes podem apresentar hipercortisolismo autônomo sem sintomas clínicos, sendo denominados portadores de síndrome de Cushing subclínica (SAGH-subclinical autonomous glucocorticoid hypersecretion). Existe uma diferença entre a SAGH, que se refere a uma anormalidade bioquímica que nunca desenvolveu manifestação clínica, e a síndrome de Cushing pré-clínica, que é o estágio precoce da síndrome de Cushing.
O teste de supressão com 1 mg de dexametasona noturna tem sido utilizado para triagem de ‘incidentaloma’ de adrenal. Apresenta sensibilidade de 70,5% a 98,9% e especificidade de 80,5% a 98,9% na síndrome de Cushing.
Dosagem de dexametasona em dose mais elevada (8 mg), dosagem de cortisol urinário livre de 24 horas e teste dinâmico com o hormônio liberador de corticotropina (CRH) podem complementar a avaliação laboratorial.
O aumento da prevalência de hipertensão, obesidade central, diabetes e condições metabólicas, como elevação dos triglicerídeos, tolerância aumentada à glicose, maior quantidade de placas ateroscleróticas, têm sido descritos na literatura.
Dados conflitantes são observados com relação à massa óssea e ‘incidentaloma’ de adrenal. Alguns acreditam que o ‘incidentaloma’ aumenta a incidência de osteoporose. Outros estudos não observaram alterações na densidade óssea lombar e femoral quando comparado com grupo-controle.
Massas secretoras de mineralocorticoides
A incidência de aldosteronoma em ‘incidentalomas’ varia de 1,6% a 3,8%. A causa mais comum de aldosteronismo primário é o adenoma produtor de aldosterona.
A concentração de aldosterona no plasma dividida pela atividade da renina plasmática apresenta um valor que demonstrou ter sensibilidade e especificidade suficientes para diagnosticar desordens do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Testes adicionais podem ser realizados, como teste com 25 mg de captopril, teste de supressão da fludrocortisona e sobrecarga salina.
Se o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário estiver feito, a cateterização da veia adrenal ou cintilografia com I131-iodocolesterol poderá confirmar se o lado da produção de aldosterona é condizente com a presença de massa adrenal secretora de mineralocorticoide. O maior propósito é diferenciar adenoma produtor de aldosterona de hiperplasia adrenal bilateral, pois a detecção de massa adrenal não define sua produção hormonal.
Massas secretoras de catecolaminas
Feocromocitoma é encontrado em 5% dos ‘incidentalomas’. A elevação da excreção urinária de 24 horas das catecolaminas livres (norepinefrina e epinefrina) ou metabólitos das catecolaminas (ácido vanilmandélico e metanefrinas totais) tem sensibilidade de 87,5% e especificidade de 99,7%. A mensuração das metanefrinas livres plasmáticas possui uma alta sensibilidade (99%) e moderada especificidade (82%), sugerindo ser este o melhor teste inicial no momento.
Massas secretoras de hormônio sexual
A dosagem de sulfato de deidroepiandrosterona deve ser realizada na suspeita de carcinoma adrenocortical e outros hormônios sexuais, femininos e masculinos, conforme o quadro clínico.
Quais exames devemos realizar?
Foram identificadas diferenças radiológicas singulares entre os ‘incidentalomas’, podendo assim sugerir um diagnóstico mais preciso. A estas características se definiu como o fenótipo da imagem.
Tomografia computadorizada
A prevalência de lesões menores que 1 cm é de 1%, 1 cm a 2 cm é de 7%, 2 cm a 4 cm é de 51% e maiores que 4 cm é de 41%. Nos casos de adenomas, é observada a alta presença de lipídios (40%) em células neoplásicas. Este conteúdo gorduroso possibilita a diferenciação entre massas adrenais benignas e malignas com alta acurácia (89% a 96%). As lesões com menos de 4 cm e baixa densidade em TC não-contrastada, com washout rápido na fase tardia e homogeneidade, sugerem tratar-se de adenoma.
Ressonância magnética
Na ressonância magnética, adenomas típicos, ricos em lipídios, apresentam um ‘signal drop’ em imagens ponderadas em T1 e T2. As lesões malignas, por sua vez, apresentam-se isointensas ao rim em T1 e hiperintensas ao rim em T2, com washout tardio.
Cintilografia com I131-iodocolesterol
A cintilografia com I131-iodocolesterol é usada para detectar adenomas de secreção autônoma. Se houver supressão da glândula adrenal contralateral, esta confirma a funcionalidade da lesão.
Cateterismo venoso
O cateterismo venoso seletivo está indicado em casos de feocromocitoma, onde a análise das catecolaminas por veia pode confirmar o lado da produção hormonal, sendo também utilizado na investigação de aldosteronismo primário.
Tratamento cirúrgico
A avaliação cirúrgica está indicada nos casos em que a lesão seja maior que 4 cm, funcional, ou apresente características malignas.
A adrenalectomia laparoscópica é o procedimento de escolha para adenomas não funcionantes, pequenos feocromocitomas e aldosteronomas. A adrenalectomia aberta é reservada para casos suspeitos de carcinoma adrenocortical ou massas muito grandes.
Conclusão
A avaliação e o tratamento das lesões adrenais incidentais demandam uma abordagem multidisciplinar, envolvendo endocrinologistas, cirurgiões e radiologistas. Através de exames laboratoriais e de imagem precisos, é possível diferenciar lesões benignas de malignas e definir o tratamento adequado, seja ele conservador ou cirúrgico.
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Descubra como avaliar e tratar lesões adrenais incidentais, incluindo exames laboratoriais e de imagem, e as opções de tratamento cirúrgico.
Perguntas Frequentes
- O que é uma lesão adrenal incidental?
Uma lesão adrenal incidental é um nódulo ou tumor encontrado acidentalmente durante exames de imagem realizados por outros motivos. - As lesões adrenais são sempre malignas?
Não, a maioria das lesões adrenais são benignas e não produzem hormônios. No entanto, é importante investigá-las adequadamente. - Quais exames são necessários para avaliar uma lesão adrenal?
Os exames incluem tomografia computadorizada, ressonância magnética, cintilografia e testes laboratoriais para verificar a atividade hormonal. - Quando a cirurgia é indicada para lesões adrenais?
A cirurgia é indicada quando a lesão é maior que 4 cm, funcional ou apresenta características suspeitas de malignidade. - O que é uma adrenalectomia laparoscópica?
É uma cirurgia minimamente invasiva para remover a glândula adrenal, indicada para adenomas não funcionantes e outras lesões menores. - Qual é a importância do diagnóstico precoce das lesões adrenais?
O diagnóstico precoce permite uma melhor avaliação da natureza da lesão e a definição do tratamento mais adequado, evitando complicações futuras.
